본인부담금상한제의 심각한 문제점, 알아야 손해보지 않는다

 

 2004년, 고액치료비(재난적의료비)가 발생함에 따라 가정경제가 어려워질 수 있는 부분을 완화하고 의료서비스의 혜택을 더욱 볼 수 있도록 합리적인 취지로 적용되어 온 것이 국민건강보험법의 본인부담금상한제 입니다. 

 

 본인부담금상한제 관련하여 자세한 내용은 아래 두개의 링크로 확인하시기 바랍니다. 해당 포스팅에서도 실손의료비의 제도와 유기적인 시스템이 마련이 되어 있지 않기 때문에 자세한 제도 내용을 인지하고 있어야 불이익을 당하지 않을 수 있다는 이야기를 한적이 있는데 그 규모가 금일 밝혀지면서 문제의 심각성이 수면 위로 떠올랐습니다. 복잡할 수도 있지만 제도의 이중적인 문제가 있을 수 있는 만큼 꼭 알아두셔야하는 부분입니다.

 

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본인부담금 상한제 & 자기부담금 한도 제대로 알기

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21년 급여본인부담금 상한액 기준과 실손 적용

 

 해당 문제는 건강보험공단과 보험사 두군데 모두 발생하고 있습니다.

 

 첫째, 건강보험공단의 제도로 운영되는 본인부담금상한액은 본인이 부담한 병원비 중 소득분위별 상한액을 정해 비급여를 제외하고 초과된 금액에 대해 건강보험공단이 되돌려주는 국민의료지원제도입니다. 문제는 연단위를 기준으로 하다보니 올해 발생된 의료비용은 그 다음해에 되돌려 받을 수 있으며, 또 다른 문제는 공단으로 환급대상자가 직접 신청해서 받는 것이 일반적이라는 것입니다.

 

 본인부담상한액 소멸시효는 3년으로 정해져 있습니다. 이 3년의 소멸시효가 지나 국민이 수령하지 않은 금액은 모두 건강보험공단의 수입으로 처리되게 되는데 소멸시효 완료로 건보공단에 수입처리 된 미지급 금액은 2015년 39억600만원, 2016년 34억8700만원, 2017년 47억3100만원 등으로 밝혀졌습니다. 그리고 지난 4년간 본인부담상한액 미지급액은 총 8028억9900만원으로 밝혀져 충격을 주었습니다. 

 

 결국 제도가 개정되어 국민보험공단에서 적극적으로 지급하려는 노력이 필요해보이지만 현재로썬 본인이 소득분위 기준을 명확히 알고 적극적으로 요구하여야만 받을 수 있는 돈을 손해보지 않는 현실이기에 반드시 알아두셔야 합니다. 

출처 : 네이버뉴스검색 (후생신보)

 두번째, 본인부담금상한제의 문제는 일반 보험사의 보험금 지급에도 발생하고 있습니다. 

 

금융감독원은 가입자의 이중 수혜 (건강보험공간 환급 + 실손의료비 보상)이유로 2009년 시행된 실손의료보험 표준약관 제정을 통해 국민 건강보험법에 따른 요양 급여 중 본인부담금상한제로 환급되는 부분은 실손에서 보상하지 않도록 되어있습니다. 

 

 이 때문에 대부분의 보험사는 고액의 급여 본인부담이 발생한 경우 전년도 소득증빙 요청을 통해 공단으로 환급 받을 부분은 미리 제외하고 나머지 부분만 보상하고 있는 상황입니다. 이론적으로는 맞는 이야기이지만 보험사 입장에서는 복잡한 일이기 때문에 수많은 건들을 소득추정을 통해 제대로 지급하지 않는 경우가 있으며, 소득 분위가 바뀔 경우 이를 다시 계산해서 환급해주는 케이스는 매우 드물 것이라는 것이 현실적 팩트입니다. 이 때문에 본인부담금상한액  제도는 보험사를 위한 것이냐는 불만의 목소리도 적지 않습니다.

 

 최근 기사에서 나타난 수치는 보험사들이 본인부담상한제를 이유로 보험 가입자들에게 보험금을 미지급한 소비자 수가 2016년 5765명에서 2020년 6만7682명으로 11.7배 늘었으며, 2020년 미지급 금액만 845억원에 달하는 것으로 나타났났습니다.

 

출처 : 네이버검색, 아이뉴스24

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 위 내용을 정리하자면 아래 그림과 같습니다. 고액의료비가 발생하였다고 가정한다면 우선 개인이 병원에 본인돈으로 본인부담금 부분의 의료비 영수를 진행하게 됩니다. 서류를 구비하여 보험사에 실손의료비를 청구하면 상한제로 인해 받을 수 있는 본인부담금은 제외한 부분만 보상을 받게됩니다. 공단에서는 다음해 8월 환급을 신청한 대상자들에게 환급을 진행하게 됩니다. 여기서 실제 의료비 지출과 환급에 긴 시차가 발생할 수 있으며, 환급받는 다는 사실을 기억하지 못하면 받을 수가 없는게 현실인 것입니다. 여기에 소득분위에 변동이 생긴다면 문제는 더욱 복잡해집니다. (보험사의 추정 소득분위보다 높아져 공단으로 받는 환급금이 작아질 경우)

 

 

 해당 문제를 근복적으로 해결하기 위해서는 제도와 시스템을 여러 보험사가 아닌 공단의 주도로 이루어져야 하는 것이 맞다는 생각이 듭니다. 복잡한 특수 케이스들이 당연히 있겠지만 일반 보험사에서는 본인부담금상한제와 관계 없이 보험금을 지급해주고, 다음해 공단에서 보험사에게 환급을 해준다던지 등 공단에서 시스템 마련의 비용이 들고 자체적인 미지급금의 소득처리가 사라져서 아쉬울 수 있음에도 국민들을 위해서는 어떤 조치의 움직여주어야 하지 않나 하는 판단입니다.

 

 중요한 것은 아직 이러한 사각지대로 피해를 볼 수 있는 가능성이 있고, 실제 이로인한 피해 고객들이 위 기사처럼 많기 때문에 불이익을 피하기 위해서는 반드시 해당 내용을 알아두고 환급을 받을 수 있도록 정확한 정보를 바탕으로 능동적으로 요구, 신청해야한다는 사실이며, 추후 우리나라 의료비 시스템의 개선은 시간을 가지고 기대해봐야 한다는 것입니다.

 

 

※ 해당 내용은 개인적인 의견도 포함하고 있으며 보험지식 습득 및 보험 가입시 참고용으로 활용해주시기 바랍니다.

     포스팅을 통한 특정 보험회사의 홍보 또는 보험상품 소개, 추천은 하고 있지 않습니다.