본문 바로가기
Ⅲ. INSURANCE _ 보험

상급병실료 차액, 1인실 입원해도 실비 보상 가능?

by 경제적 지브라 2021. 9. 10.
728x90

상급병실료 차액, 1인실 입원해도 실비 보상 가능!

(상급병실? 기준병실? 일반병실? 어렵다..)


  갑작스러운 상해나 심각한 질병이 발생했을 경우 통원 치료가 불가능하여 입원 치료를 하게 되는 경우가 생길 수 있습니다. 일주일 이내의 짧은 입원일 경우 입원 비용이 가정경제가 흔들릴 정도의 부담으로 다가오진 않지만 그럼에도 발생하는 비용을 최소화 시킬 수 있는 정보를 알아두면 도움이 될 것이라 생각됩니다. 특히, 장기 입원의 경우 비싼 치료비에 입원비용까지 더해진다면 큰 부담으로 다가 올 수 있는 만큼 준비된 보험이 제 역할을 할 수 있도록 대비하셔야만 합니다.

 

 입원을 하는데 있어서도 형태와 상황에 따라 종류가 여러개로 분류됩니다. 

기본적으로 한 방에 입원한 환자인원에 따라 1~6인실 등으로 분류가 되기도 하며, 급한 상황에서는 응급실 입원이 이루어지며, 상태가 위중할 경우 중환자실로 입원을, 암 치료를 위한 암병동 입원이나 특정 질병에 따라 필요시 음압병실 등에 입원을 하기도 합니다. 

 

 이러한 분류를 알아 두어야 하는 이유는 그 종류에 따라 입원비용이 천차만별이기 때문입니다. 

이 때문에 과거부터 개인이 가입하는 장기보험에는 "입원일당"이라는 담보가 존재하며 그 입원종류에 따라 질병입원일당, 상해입원일당, 암직접치료입원일당, 특정질병입원일당, 질병중환자실입원일당, 상해중환자실입원일당 등 하루당 정해진 가입금액 (1~30만원)을 보장을 받을 수 있습니다. 

 

 

 

 

 이번 포스팅의 핵심은 '1인실을 이용했을 때도 실손의료비에서 보상을 받을 수 있을까?' 입니다. 

 

 이러한 질문이 떠오르게 되는 경우가 생각보다 굉장히 많습니다. 병원에서 일반병실에 입원환자가 가득 입원하여 1~2인실 밖에 입원을 하지 못하는 경우가 많기 때문입니다. 

 

 상식적으로 생각했을 때 전액 보상을 받을 수 있다면 누구나 1인실을 이용할 것이니 불가능할 것 같기도하고, 그렇다고 1인실이라고 보상이 불가하다면 실손의료비의 제도적 문제로 인한 불합리한 부분을 의심하게 됩니다. 

 

 결론 먼저 이야기하자면 2009년 이후의 표준화된 실손의료비를 가입하셨다면 전액이 아닌 일부를 보상받을 수 있습니다. 그 이유가 바로 실손의료비 약관 항목 중 상급병실료 차액 내용 때문입니다. 

 

실손 입원의료비 약관 (모든 보험사 동일)

 

 내용은 사실 매우 간단합니다.  모든 병원은 병원별로 기준이 다르나 통상적으로  4~6인실이 기준병실로 정해져 있습니다. 그 기준이 되는 병실 보다 수용인원이 적은 1~2인 실로 입원할 경우 상급병실로 입원을 했다고 판단하는 것이며 기준병실료와 상급병실료의 차이를 계산하여 지급한다는 내용입니다. 

 

 단,  두 병실료의 차액을 전액 지급하는 것이 아닌 절반인 50%만 지급을 하며 50%를 계산했음에도 그 금액이 10만원을 넘을 경우 10만원 한도까지만 인정하여 보상해준다는 의미 입니다. 굳이 산식으로 표현하자면 " (상급병실료 - 기준병실료) / 2" 로 볼 수 있는데, 케이스별  예를 들어서 보겠습니다. 

 

 

  만약에 A병원에서 상급병실에 입원하였다면 실제 병실료는 20만원이 발생하였지만 실손에서 보상받을 수 있는 금액은 기준병실료 4만원 + 상급병실료차액 8만원을 합친 12만원으로 (100%지급 실손 가정) 내가 추가적으로 부담해야하는, 실손에서 보상받지 못하는 병실료가 8만원이 발생함을 알 수 있습니다. 여기서 두가지 문제가 발생할 수 있기에 주의해야 합니다.

 

 첫째, 우선 입원기간이 길어질 경우 그 부담은 엄청나게 커질 수 있습니다. 그렇기에 최초 병실을 선택할 수 있다면 반드시 내가 부담하는 부분을 고려하셔야 합니다. 15일 입원만 하더라도 120만원 (8만원 X 15일) 은 실손에서 보상되지 않기 때문에 적지 않은 부담이 될 수 있습니다. 

 

 둘째,  B병원의 예시 처럼 상급병실료의 금액이 매우 클 경우입니다. 상급병실료가 비쌀 수록 그 차액은 크지만 보상받는 한도 10만원의 제약으로 인하여 보상받지 못하는 금액은 클 수 밖에 없습니다. B병원 예시만 보더라도 실제 이용한 상급병실료가 40만원임에도 불구하고 실손에서 보상받는 금액은 20만원 (기준병실료+상급병실료 차액) 뿐입니다. 하루당 20만원씩의 추가적인 부담이 발생한다 생각해보면 입원 기간 뿐만 아니라 상급병실료 역시 확인하고 판단함이 현명하다고 생각됩니다. 

 

 위 예시에서 보여준 상급병실료가 너무 극단적인 말도 안되는 예시가 아니야? 치료비도 아니고 무슨 하루 입원비용이 40만원씩 나와?라고 생각하실 수도 있지만 우리나라 종합병원의 현재 상급병실료가 그렇습니다. 

 

출처 : 건강보험심사평가원

 

 건강보험심사평가원의 최신 (20~21년) 기준이자 서울이 아닌 지방의 경우도 30만원 이상은 넘어가는 경우가 허다하기에 입원전에 여러가지 요소를 고려함이 필요합니다. 

 

 마지막으로 정리하면  어쩔 수 없는 상황에서 상급병실을 이용할 수 밖에 없다 하더라도 예상되는 입원기간과 해당 병원의 상급병실료를 확인할 수 있다면 실손을 청구하고서도 발생하는 입원료의 자기부담금은 예상이 가능합니다. 그 예상 수치에 따라 해당병원에서의 입원이 합리적인지, 마련해야하는 치료비의 수준은 어느정도인지 판단할 수 있는 만큼 중요한 부분입니다. 많은 도움이 되셨길 바라며 언제나 건강 유의하셨으면 합니다.

 

 

※ 건강보험심사평가원을 통해 치료/입원전에 알아볼 수 있는 정보는 별도 포스팅으로 다루도록 하겠습니다.

 

※ 해당 내용은 개인적인 의견도 포함하고 있으며 보험지식 습득 및 보험 가입시 참고용으로 활용해주시기 바랍니다.

     포스팅을 통한 특정 보험회사의 홍보 또는 보험상품 소개, 추천은 하고 있지 않습니다. 

donaricano-btn

댓글0