상급병실료 차액, 1인실 입원해도 실비 보상 가능?

상급병실료 차액, 1인실 입원해도 실비 보상 가능!

(상급병실? 기준병실? 일반병실? 어렵다..)

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  갑작스러운 상해나 심각한 질병이 발생했을 경우 통원 치료가 불가능하여 입원 치료를 하게 되는 경우가 생길 수 있습니다. 일주일 이내의 짧은 입원일 경우 입원 비용이 가정경제가 흔들릴 정도의 부담으로 다가오진 않지만 그럼에도 발생하는 비용을 최소화 시킬 수 있는 정보를 알아두면 도움이 될 것이라 생각됩니다. 특히, 장기 입원의 경우 비싼 치료비에 입원비용까지 더해진다면 큰 부담으로 다가 올 수 있는 만큼 준비된 보험이 제 역할을 할 수 있도록 대비하셔야만 합니다.

 

 입원을 하는데 있어서도 형태와 상황에 따라 종류가 여러개로 분류됩니다. 

기본적으로 한 방에 입원한 환자인원에 따라 1~6인실 등으로 분류가 되기도 하며, 급한 상황에서는 응급실 입원이 이루어지며, 상태가 위중할 경우 중환자실로 입원을, 암 치료를 위한 암병동 입원이나 특정 질병에 따라 필요시 음압병실 등에 입원을 하기도 합니다. 

 

 이러한 분류를 알아 두어야 하는 이유는 그 종류에 따라 입원비용이 천차만별이기 때문입니다. 

이 때문에 과거부터 개인이 가입하는 장기보험에는 "입원일당"이라는 담보가 존재하며 그 입원종류에 따라 질병입원일당, 상해입원일당, 암직접치료입원일당, 특정질병입원일당, 질병중환자실입원일당, 상해중환자실입원일당 등 하루당 정해진 가입금액 (1~30만원)을 보장을 받을 수 있습니다. 

 

 

 

 

 이번 포스팅의 핵심은 '1인실을 이용했을 때도 실손의료비에서 보상을 받을 수 있을까?' 입니다. 

 

 이러한 질문이 떠오르게 되는 경우가 생각보다 굉장히 많습니다. 병원에서 일반병실에 입원환자가 가득 입원하여 1~2인실 밖에 입원을 하지 못하는 경우가 많기 때문입니다. 

 

 상식적으로 생각했을 때 전액 보상을 받을 수 있다면 누구나 1인실을 이용할 것이니 불가능할 것 같기도하고, 그렇다고 1인실이라고 보상이 불가하다면 실손의료비의 제도적 문제로 인한 불합리한 부분을 의심하게 됩니다. 

 

 결론 먼저 이야기하자면 2009년 이후의 표준화된 실손의료비를 가입하셨다면 전액이 아닌 일부를 보상받을 수 있습니다. 그 이유가 바로 실손의료비 약관 항목 중 상급병실료 차액 내용 때문입니다. 

 

실손 입원의료비 약관 (모든 보험사 동일)

 

 내용은 사실 매우 간단합니다.  모든 병원은 병원별로 기준이 다르나 통상적으로  4~6인실이 기준병실로 정해져 있습니다. 그 기준이 되는 병실 보다 수용인원이 적은 1~2인 실로 입원할 경우 상급병실로 입원을 했다고 판단하는 것이며 기준병실료와 상급병실료의 차이를 계산하여 지급한다는 내용입니다. 

 

 단,  두 병실료의 차액을 전액 지급하는 것이 아닌 절반인 50%만 지급을 하며 50%를 계산했음에도 그 금액이 10만원을 넘을 경우 10만원 한도까지만 인정하여 보상해준다는 의미 입니다. 굳이 산식으로 표현하자면 " (상급병실료 - 기준병실료) / 2" 로 볼 수 있는데, 케이스별  예를 들어서 보겠습니다. 

 

 

  만약에 A병원에서 상급병실에 입원하였다면 실제 병실료는 20만원이 발생하였지만 실손에서 보상받을 수 있는 금액은 기준병실료 4만원 + 상급병실료차액 8만원을 합친 12만원으로 (100%지급 실손 가정) 내가 추가적으로 부담해야하는, 실손에서 보상받지 못하는 병실료가 8만원이 발생함을 알 수 있습니다. 여기서 두가지 문제가 발생할 수 있기에 주의해야 합니다.

 

 첫째, 우선 입원기간이 길어질 경우 그 부담은 엄청나게 커질 수 있습니다. 그렇기에 최초 병실을 선택할 수 있다면 반드시 내가 부담하는 부분을 고려하셔야 합니다. 15일 입원만 하더라도 120만원 (8만원 X 15일) 은 실손에서 보상되지 않기 때문에 적지 않은 부담이 될 수 있습니다. 

 

 둘째,  B병원의 예시 처럼 상급병실료의 금액이 매우 클 경우입니다. 상급병실료가 비쌀 수록 그 차액은 크지만 보상받는 한도 10만원의 제약으로 인하여 보상받지 못하는 금액은 클 수 밖에 없습니다. B병원 예시만 보더라도 실제 이용한 상급병실료가 40만원임에도 불구하고 실손에서 보상받는 금액은 20만원 (기준병실료+상급병실료 차액) 뿐입니다. 하루당 20만원씩의 추가적인 부담이 발생한다 생각해보면 입원 기간 뿐만 아니라 상급병실료 역시 확인하고 판단함이 현명하다고 생각됩니다. 

 

 위 예시에서 보여준 상급병실료가 너무 극단적인 말도 안되는 예시가 아니야? 치료비도 아니고 무슨 하루 입원비용이 40만원씩 나와?라고 생각하실 수도 있지만 우리나라 종합병원의 현재 상급병실료가 그렇습니다. 

 

출처 : 건강보험심사평가원

 

 건강보험심사평가원의 최신 (20~21년) 기준이자 서울이 아닌 지방의 경우도 30만원 이상은 넘어가는 경우가 허다하기에 입원전에 여러가지 요소를 고려함이 필요합니다. 

 

 마지막으로 정리하면  어쩔 수 없는 상황에서 상급병실을 이용할 수 밖에 없다 하더라도 예상되는 입원기간과 해당 병원의 상급병실료를 확인할 수 있다면 실손을 청구하고서도 발생하는 입원료의 자기부담금은 예상이 가능합니다. 그 예상 수치에 따라 해당병원에서의 입원이 합리적인지, 마련해야하는 치료비의 수준은 어느정도인지 판단할 수 있는 만큼 중요한 부분입니다. 많은 도움이 되셨길 바라며 언제나 건강 유의하셨으면 합니다.

 

 

※ 건강보험심사평가원을 통해 치료/입원전에 알아볼 수 있는 정보는 별도 포스팅으로 다루도록 하겠습니다.

 

※ 해당 내용은 개인적인 의견도 포함하고 있으며 보험지식 습득 및 보험 가입시 참고용으로 활용해주시기 바랍니다.

     포스팅을 통한 특정 보험회사의 홍보 또는 보험상품 소개, 추천은 하고 있지 않습니다.