고지의무 위반으로 보험금 미지급 (과실 여부 판단, 입증 책임, 보험설계사 분쟁, 보험금 지급 거부, 보험 강제 해지)

 

고지의무 위반으로 보험금 미지급 

(과실 여부 판단, 입증 책임, 보험설계사 분쟁, 보험금 지급 거부, 보험 강제 해지)

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 보험을 가입하는데 있어서 상품을 잘 선택하는 것도 중요하지만 더욱 중요한 부분이 바로 고지의무를 위반하지 않는 것입니다. 가입만 하면 문제가 없겠지 하며 오랜 기간 동안 많은 돈을 납입했음에도 정작 아프거나 다쳐서 큰 돈이 필요로 할 때 보험금을 받지도 못하고 보험 해지까지 강제로 진행되는 케이스들이 많기 때문이다. 이런 측면에서 최근 보도 된 기사는 큰 의미를 두고 있는데 이를 자세히 알아보도록 하겠습니다. 

 

 

#공유사례. 위염 고지 위반 (보험 설계사 권유) 

 

 - 건강검진 시 위암 진단을 받음  (큰 치료비가 들어갈 상황 발생)

 - 2019년 위암 보장이 가능한 암보험에 가입함이 떠오름

 - 진단비 청구를 보험사에 하였으나 보험사로 부터 지급 거절 통보 받음 

 - 가입 당시 가벼운 위염 증세로 치료 받고 있는 사실을 보험설계사에게 알렸으나 중요한 질병이 아니기에 적을 필요 없다 함

 - 보험금 지급도 못받고 그 동안 납입한 보험료도 못 돌려 받음 

 

고지항목 예시

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  통상적으로 큰 병을 앓았던 이력이 있을 경우에는 보험 가입시 청약서 질문이나 고지 항목에 대해서 주의깊게 살펴보지만 가벼운 질병들을 앓은 이력이 있는 사람의 경우 중요하게 생각하지 않는 경우가 있습니다. 고지 의무를 위반한 질병이 가입한 보험과 관련이 없는 부위이거나 전혀 다른 내용일 경우 보험금은 지급 되는 경우가 있지만 보험사가 고지 위반을 알게되었을 경우에는 보험 계약을 해지 할 수가 있습니다.  그만큼 중요한 것이 '고지의무' 입니다. 

 

1. 고지의무란?

 - 고지의무란 보험계약자나 피보험자가 현재 앓고 있거나 과거 병력, 직업 등에 대한 사실을 보험사에 알려야 하는 의무

 - 보험사는 고지의무 내용을 토대로 보험가입 가능여부나 조건부 승인, 보험료 등을 산정하기에 매우 중요

 

2. 고지의무를 위반할 경우? 

  - 보험사는 정당한 사유에 의해 보험 계약을 해지하거나 보험사고에 대한 보험금 지급을 거절 할 수 있음

  - 보험사는 그 사실(위반내용)을 안 날로부터 1개월 내, 계약을 체결한 날로 부터 3년 내에 계약을 해지 할 수 있음

  - 보험설계사가 보험 가입을 위해 고지를 방해한 경우는 보험사는 계약 해지나 보험금 지급을 거절할 수 없음 

    (단, 보상에 대한 책임이 일부 보험 설계사에게 돌아가는 것이 일반적)

 

3. 보험설계사가 시키는대로 했을뿐이다? 

   - 위 3번째 내용 처럼 보험계약자가 고지의무를 위반 했더라도 보상을 받을 수 있습니다.

   - 다만 설계사가 고지사항을 기재하지 않아도 된다고 한 사실에 대해 입증 필요 

   - 해당 입증 책임은 전적으로 계약자에게 있음 

 

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 위 이론적인 내용으로 정리를 했습니다. 하지만 보험설계사와의 분쟁이 발생할 경우 보험계약자가 절대적으로 불리할 수 밖에 없는 것이 현실입니다. 왜냐하면 그것이 보험설계사의 잘못이라는 것을 입증하는 것이 쉬운일이 아니기 때문입니다. 

 

 여기에서 금전적인 문제로 인한 입장차로 인한 분쟁이 커지게 됩니다. 만약 보험설계사가 본인의 과실을 인정한다면 보험계약자 입장에서는 문제없이 처리 될 가능성이 높지만 그렇지 않다면 입증을 해야하게 됩니다. 지급되어야할 보험금의 규모가 매우 클 경우 보험설계사의 과실이 인정된다면 그 일부는 보험설계사에게 구상청구가 들어오게 되어 금전적 손실을 피할 수 없기 때문에 복잡한 관계가 되어버립니다. 예를 들어 암진단비 1억에 대한 문제가 발생한다면 보험설계사가 받아야하는 피해금액이 20~50% 수준인 2천~5천까지 발생할 수 있기 때문에 쉽게 일이 해결될 수가 없습니다. 보험사의 민원을 넘어 금감원 민원으로 이어진다 하더라도 그 과정이 복잡하고 시간도 오래걸리고 증거가 없는 상태에서는 보험계약자는 부수적인 스트레스와 시간낭비가 동반되기 때문에 주의해야할 부분입니다.

 

 결국 보험가입시 반드시 고지항목에 대해서는 민감하게 생각하고 제대로 고지하는 것이 필요하며, 보험설계사와의 고지항목에 대한 내용을 이야기할 때에는 녹취, 증거자료 등을 확보해 놓는 것이 상대적으로 안전한 방법입니다. 우리나라 보험 영업의 특성상 지인 또는 소개를 통한 보험설계사 영업이 일반적이기에 쉬운일이 아닐 순 있어도 내가 입을 수 있는 피해를 막기 위해 서로 합의하에 진행하는 것이 바람직한 방법입니다.