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Ⅲ. INSURANCE _ 보험

자동차 사고 병원비, 내 실손의료비로 받을 수 있다!?

by 경제적 지브라 2021. 2. 8.
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자동차 사고 병원비, 내 실손의료비로 받을 수 있다!?

(금융감독원 분쟁조정 2020-09호)


  통상적으로 자동차 사고가 난다면 자동차 보험으로 치료비를 처리하곤 한다. 여러 가지 케이스가 존재하지만 일반적으로 차대차 사고가 났을 경우 상대의 자동차보험에서 대인 보상 접수를 통해 치료비를 보상받고, 단독사고일 경우는 자손(자기 신체사고), 자상(자동차 상해)에서 보상을 받는 구조입니다. 

 

  이렇게 자동차보험에서 치료비를 보상받을 경우 대부분의 실손의료비에서는 추가로 보장을 받지 못하게 됩니다. 과거 상해의료비 가입자 같은 경우는 보상이 가능하지만, 이중 보상의 문제로 인하여 자동차보험 또는 산재보험에서 치료비를 보상 받았을 경우 실손보험의 약관상 보장하지 않는 손해로 명기가 되어있습니다. 

 

 

 

  위 실손의료비 약관 처럼 자동차 보험 또는 산재보험에서 보상받는 의료비는 보상하지 않는 손해로 명기되어있습니다. 그리고 추가로 있는 단서 조항처럼 본인부담 의료비는 보상하다는 문구가 있습니다. 이와 관련된 디테일한 최근 금융분쟁조정 결과가 있어서 공유드리고자 합니다. 

 

 

 접수 된 사건을 요약하자면 이렇습니다. 지인이 운전하던 렌터카 조수석에 탑승하여 이동하던 중 다른 자동차와 충돌하는 사고로 골절 등의 상해를 입게 되어 입원 및 통원치료를  하게 됩니다. 보험회사는 이 사건 자동차사고로 인한 의료비 중 과실비율 (20%)에 해당하는 금액을 공제하고 지급하였습니다. 

 

 이에 분쟁 신청인은 자동차 사고로 인한 의료비 중에서 본인과실 (20%)에 해당하는 부분은 자동차보험 등에서 보상받지 못하였고 자동차보험 등에서 보상받지 못한 이 사건 의료비는 '국민건강보험법'을 적용받지 못하는 경우가 아니므로 보험회사에서는 2012년 가입한 실손의료비 90%를 지급할 책임이 있다고 요구하였습니다.  그리고 이후 나온 분쟁 결과는 다음과 같습니다. 

 

 

    쉽게 요약하자면 과실 비율로 인하여 받지 못한 치료비 부분은 신청인이 요구한 90%는 아니지만 약관상에서 명기하고 있는 기준 처럼 실제 부담한 금액의 40%는 지급해야 함이 최종 결론으로 나오게 되었습니다. 분쟁 조정의 근거가 된 내용은 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 보험가입금액 한도 내에서 보상하라는 항목이 적용된 것으로 명확한 분쟁 조정 판례가 나오게 되었습니다. 

 

 

 

  자동차 사고에 관련된 이슈임에도 우선적으로 체크해야하는 부분은 내가 가입하고 있는 것이 상해의료비 인지 실손의료비인지를 확인하는 것입니다. 이에 따른 자동차 사고 보장 약관이 명확하게 다르기 때문입니다. 또한 가입하고 있는 것이 실손의료비라 할지라도 표준화 이전 (09년 7월)이라면 가입한 보험사, 가입시점과 실손의료비 종류에 따라 자동차사고 자기 부담 기준이 다르기 때문에 확인해 봄이 필요합니다. 하지만 지급률에 대한 차이가 있을 지라도 자동차 사고로 인한 내 부담금 일부를 실손의료비로 해소할 수 있다는 것이 이번 분쟁 결과로 명확해졌으니 기억해두면 도움이 될 것으로 판단됩니다. 

 

 해당 분쟁의 세부내용은 "e-금융민원센터" → 분쟁조정사례 → 새창에서 781번 자료를 참고하시기 바랍니다. 

 

 

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