4세대 실손의료비, 나한테 유리한가? 불리한가?

 

4세대 실손의료비, 나한테 유리한가? 불리한가?

(2021년 7월 4세대 실손의료비 출시)

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  2020년 12월 10일 금융위원회에서는 실손의료보험의 새로운 버전, 제 4세대 실손에 대한 출시 날짜와 세부내용에 대하여 보도자료를 통하여 공개하였습니다. 이에 여러가지 의견들이 많은 상황인데, 해당 내용을 제대로 알고 나에게 유리한 실손의료비는 어떤것인지를 판단하여 기존 1~3세대 실손을 유지할지 4세대로 갈아타야할지를 고민해봐야하는 시점입니다. 

 

 

□ 실손의료비의 배경 & 이해 

 

 4세대 실손의료비를 판단하기 위해서는 우선 현재 실손의료비의 구조화 현황에 대해서 간략하게라도 이해하는 것이 필요합니다. 실손의료비는 국민건강보험의 보완형 상품으로써 건강보험 정책 방향에 맞추어 민영보험사에서 개인이 가입할 수 있는 보험상품입니다. 현재 3,800만명 이상의 국민이 가입하고 있다고 조사 된 실손의료비는 국민들의 의료비 (건강보험 처리 후 환자가 실제 납입하는 자기부담금)에 대한 부담을 줄여줄 수 있어 그 어떠한 보험보다도 반드시 필요하다고 인식되어져 왔습니다. 

 

  실손의료비는 1999년 최초 상품이 출시된 이후로 많은 개정을 통해 보장범위, 보장크기, 보장기간 등이 변해왔으며 이 변화하는 방향은 정부의 의료 정책 방향에 맞추어왔으며, 최대한 많은 국민들이 가입하고 유지하여 수혜를 볼 수있도록 변화해 왔습니다. 

 

 많은 개정들을 묶어 이번 발표에서 4세대 실손의료비 방안을 발표하게 되었는데 2009년 10월 표준화 실손 이전이 1세대, 그 이후부터17년 3월까지 전 보험사의 약관이 표준화된 실손을 2세대, 이후부터 2021년 7월 이전까지 3대 비급여(도수치료, MRI, 주사료) 가 분리되어 있는 실손이 3세대로 구분할 수 있습니다. 

 

  4세대에 대한 고민을 하기 이전에 현재 내가 가입된 실손이 몇세대인지를 파악하는 것이 중요한데 가입된 시점, 또는 실손 구조 등을 통해서 판단할 수 있습니다.  아래 표를 통해서 현재 내 실손의료비가 어떤 것인지 확인해주시기 바라며, 굉장히 중요한 표인 만큼 세부내용은 눈에 익혀두시는 것을 추천드립니다. 

 

※ 표준화 이전은 보험사별 실손 구조 상이

 

□ 현재 실손의료비 제도의 5가지 문제점 팩트 체크 

 

 1. 과거 자기부담률이 없거나 낮은 실손의료비 가입자가 시간이 지나 고연령에 접어들며 상해 또는 질병으로 병원에서 치료 횟수가 늘어나고 금액이 커짐. 치료기술의 발전으로 생존률이 올라가며 치료비가 커져 보험회사의 손해율이 매우 커짐 → 갱신시 보험료 증가

 

 

2. 병원에서도 실손의료비 가입자들에 과다 청구 또는 과잉 진료 사례들이 나오며 손해율 상승을 부추김 → 갱신시 보험료 상승

 

3. 일부 가입자의 과다 의료이용으로 대다수의 가입자 보험료 인상 부담으로 전가됨. 의료 이용량 상위 10%가 전체 보험금의 56.8% 지급받으며, 무사고자를 포함한 전체 가입자의 93.2%는 평균 보험금 (62만원) 미만을 지급받음. → 갱신시 보험료 상승

 

 

 

4. 손해률로 인하여 보험사는 어쩔 수 없이 보험료를 인상 해야하지만 정부 제어로 인하여 적자 누적 발생. 보험회사의 실손의료비 판매 중지 선언 및 가입심사 강화 → 현행 실손 구조의 변화 필요성 대두

 

(기존 판매회사 30곳 → 19년 말 기준 11개 회사 판매중지, 생보8/손보3개사)

 

 

5. 판매 포기 선언 회사가 늘어남에 인상률 제한을 실손버전에 따라 차등 완화하여 보험료 부담 더욱 가중

 

결론) 정리하자면 고령화, 조기진단으로 치료비 가중, 병원의 과잉 진료등의 이유로 손해율이 급증하여 보험사가 실손의료비 판매를 유지하기 어려운 상황에 직면하며 많은 보험사들이 포기선언을 하자 보험료 두자리수 인상을 허용함. 장기적으로 보험료가 계속 오르게 되면 실손 유지가 어려울 수 밖에 없기에 유지가 가능한 보험료 수준의 합리적 4세대 실손의료비 출시를 계획함

 

 

□ 4세대 실손의료비 개봉박두 

 

  위 배경을 이해했다면, 사실 실손의료비의 4세대 버전이 어떠한 구조일지 대략 느낌일 올것입니다.  자기부담률을 높여서라도 보험료를 낮추는 방향을 가져가는 것, 개인별 보험료 차등을 두어 형평성을 맞추는 형태로 발표되었습니다.  세부 개편 내용은 아래표를 확인하여 주시기 바라며, 금융위원회에서 실손 인포그래픽을 아래 함께 공유드리니 주요 3가지 변경안은 참고 바랍니다.

 

 

 

 

□ 내 실손은 어떻게 해야할까? 

 

  해당 질문은 정말 정답이 없기에 가장 어려운 질문이 될 수 있습니다만 그럼에도 개인의 상황에 따라서 유리하고 불리한 실손은 분명히 존재합니다. 이에 대한 몇가지 의견을 정리해드리니 실손의료비 선택에 참고하시기 바랍니다. 

 

  실손의료비 버전의 선택은 큰 틀에서 본다면  "자기부담률 수준 VS 보험료 수준" 의 선택이라 볼 수도 있습니다. 비록 버전별 세부 다른 내용이 있지만 우선적인 고민은 저 두 가지 중에서 어느 것에 큰 가치를 두는지에 따라 달라질 수 있습니다. 

 

 자기부담률은 1세대 < 2세대 < 3세대 < 4세대 순으로 부담이 가중되지만, 보험료 수준은 1세대 >2세대>3세대>4세대 순으로 부담이 줄어 들기 때문입니다.  '난 보험료는 부담되지 않아, 치료받고 보상받는 수준이 큰게 더 중요해!' 다시말해 내가 갱신시점에 인상이 된 보험료를 납부할 경제적 수준이 충분하다면 자기부담률을 우선적으로 고려하여 1~3세대 실손 유지를 선택하는 것이 맞습니다. 하지만 매년 10% 수준 복리로 인상되는 보험료를 고려한다면 장기적으로 20~30년 뒤에는 월납 50만원이 넘는 수준이 될 수 밖에 없는 계산이 나오기 때문에 향후 출시될 4세대 이후의 실손 방향에 관심을 두고 의사결정을 미루는 것도 방법입니다. 

 

 반대로 '난 보상을 덜 받더라도 당장의 보험료 부담을 줄이는 것이 중요해!' 라고 한다면 금융당국에서 제시하는 실손의료비에 함께 발맞추어 가는 것도 현명한 방법입니다. 앞으로 출시될 4세대 실손부터 현실적인 의료 기술에 맞고, 합리적 보험료로 실손 혜택을 누릴 수 있을 것입니다. 

 

 하지만 내가 새로운 실손을 표준체로 가입할 수 없는 유병자라한다면 선택은 쉬워지며 1~3세대 실손이 유리할 수 밖에 없습니다. 위 4세대의 발표 내용중에 하나가 바로 보험료 차등제 입니다. 마치 자동차 보험 처럼 개인의 비급여 치료 이력에 따라서 보험료가 최대 3배 (300%)까지 오를 수 있기 때문에 다수에 묻어갈 수 있는 1~3세대 실손의료비를 유지하는 것이 유리할 수 있습니다.

 

  하지만 1~3세대를 유지하는데에는 앞서 언급한 보험료의 대폭적인 할증으로 지속적인 유지가 가능할 것인가라는 한가지 제약이 발생하게 됩니다. 보험료 할증의 수준은 1세대 > 2세대 > 3세대 순서로 크게 적용되기 때문에 1 또는 2세대 가입자라면 4세대 실손이 시작되어 3세대가 사라지기전 3세대로 전환하는 것도 고려해볼만한 사항입니다. 

 

 

 

  다른 관점에서의 선택지를 위해 다시 한번  앞에서 공유드린 이미지를 다시 한번 가지고 왔습니다. 자세히 봐야하는 것 중 하나가 바로 보장구조 변경주기 입니다. 2013년 1월 이전의 실손의료비 가입자는 지금의 실손의료비 보험료가 인상된다 하더라도 유지한다면 100세까지 동일한 보장을 받을 수 있습니다. 하지만 이후 실손의료비 같은 경우 15년 주기로 재가입이 이루어지며, 재가입시점에 판매되는 실손의료비를 가입해야만 합니다. 앞으로 출시 될 4세대 실손은 현재 15년 재가입 주기를 5년으로 단축시키는 내용이 포함되어 있는데 이 역시 5년 주기로 해당 시점 판매되는 실손으로 옮겨 가야만 합니다. 향후 실손의료비의 모습이 어떻게 변화할지는 알 수 없지만 지금의 흐름대로 자부담이 늘어나고 보험료가 줄어드는 형태로 지속된다면, 13년 1월 이전의 실손의료비 가입자는 신중한 선택을 할 필요가 있는것은 분명합니다.

 

  매우 어렵습니다. 어떤 실손의료비가 나에게 나은지 100% 장담하여 결정하는 것은 너무나 어렵습니다. 아무도 알 수 없는 미래의 일들이기에 복잡하지만 몇가지 케이스들만 나열하여 설명드렸습니다만 그럼에도 어려울 수 밖엔 없습니다.

 

  사실 미세한 차이로 지급 보험금이 달라질 수 있는 부분이라 선택에 스트레스를 받을 수 도 있지만 중요한 것은 적어도 현재 가입하여 잘 유지되고 있는 실손의료비는 어떤 구조인지를 이해하고 이에 맞는 치료를 선택하는 것이며 향후에도 잘 유지할 수 있도록 관리하는 것이 먼저라고 판단됩니다. 

 

 그리고 현재 지속적으로 언론에서 이야기하는대로 과거 실손의료비는 엄청난 할증이있고 이를 해소하기 위하여 4세대 실손이 출시된다는 말만 듣고 4세대 실손을 추종한다기 보다는 지금 상황에서 선택할 수 있는 3가지 옵션 (1~2세대 유지, 4세대 출시전 3세대 전환, 4세대 출시 후 4세대 가입)에서 유리한 것을 판단 하는 것이 지금 시점에서 결정해야하는 부분입니다.