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Ⅲ. INSURANCE _ 보험

21년 급여본인부담금 상한액 기준과 실손 적용

by 경제적 지브라 2021. 4. 4.
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21년 급여본인부담금 상한액 기준과 실손 적용


  2021년 적용되는 급여본인부담금 상한제에서의 고객 소득 분위 기준과 실손 청구시 지급 기준에 대해서 공유하고자 합니다. 여기서 말하는 급여본인부담금 상한제와 실손의 자기부담금 한도와는 다른 개념이니 관련된 내용은 아래 링크의 다른 포스팅을 참고하시기 바랍니다. 

 

http://richzebra.com/21

 

본인부담금 상한제 & 자기부담금 한도 제대로 알기

본인부담금 상한제 & 자기부담금 한도 제대로 알기 (아는 만큼 돈이 된다!) 요즘들어 굉장히 많은 질문을 받기도 하는 두 가지 제도를 주제로 들고 왔습니다. 이곳저곳 검색하여도 개념 정리

richzebra.com

 

 급여본인부담금 상한제 제도란 국가에서 환자의 의료비 부담을 덜어주기 위하여 환자가 부담한 연간 '급여 본인 부담금 총액'이 가입자 소득 수준에 따른 해당 상한액을 초과할 경우 국민건강보험공단이 그 초과된 급여본인부담액을 다음 해에 전액 환자에게 돌려주는 제도입니다. 길게 설명하여 어려워 보이지만 결국은 한 사람의 한해 급여 의료비가 소득수준 기준을 넘어갈 경우 환급해주는 제도로써 치료비가 많이 드는 질병, 상해이거나 입원기간이 장기화되어 비용이 커지는 문제를 해소해 주기 위한 좋은 제도입니다. 

 

 이렇게 소득에 따른 기준금액을 달리함으로써 소득이 낮은 사람은 상한액 역시 낮추어 혜택을 더욱 볼 수 있게하고 소득이 높을 경우 상한액 기준을 높여 수혜 기준을 높였다고 볼 수 있으며 이러한 소득분위에 따른 상한액 기준은 매년 변경되니 참고로 알아둘 필요가 있습니다. 소득 분위는 직장가입자의 경우 전년도 보험료 연말정산 (4월말 반영), 종합소득득신고 (6월말 반영) 시기를 고려하여, 매년 8월경 연평균 보험료를 산출하여 소득분위 및 본인부담상한액이 결정됩니다. (개인별 국민건강보험 공단 문의) 

 

출처 : 국민건강보험 공단

  동일한 병원에서 입원하여 발생한 의료비가 기준을 초과할 경우 해당 금액까지만 부담하면 되며 넘어가는 금액은 병원에서 국민건강보험공단으로 청구하고 있어 별도 복잡한 절차나 시간이 소요되지는 않지만 문제는 여러 질병, 여러 병원에서 진료를 받고 치료를 한 의료비가 초과할 경우입니다. 이럴 경우 사후급여가 적용되어 연간 본인부담금액을 다음해 최종 합산하여 상한액을 초과할 경우 그 금액을 환자에게 환급해주는 절차를 따르고 있습니다. (지급신청서 작성 필요 - 국민건강보험공단)

 


  실손의료비를 가입하고 있는 고객이라면 여기서 복잡한 케이스가 발생되기도 합니다. 위 언급한 것 처럼 사후 급여의 경우 연말에 합산하여 환급받게 되는데 그 해 중간 중간 발생한 치료비를 실손으로 청구하여 보상받았을 경우입니다.

 

  실손의료비의 약관 상 기준은 '본인부담상한액은 본인부담금에서 제외함'이라던지 국민건강보험공단으로 부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 보상하지 않고 있기 때문입니다. 쉽게 말해 실손의료비의 목적은 실제 발생한 치료비 손해를 보상하는 것이지 환급 받은 부부은 실제 발생한 비용이 아니기 때문에 실손의료비에서 보상하지 않는다는 의미 입니다. 

 

  그렇기 때문에 공단으로 부터의 환급금 부분은 제외하고 보상이 이루어지게 됩니다. 하지만 이러한 케이스가 다행인 것이 이미 실손 보상을 받고 다음해 사후 급여로 환급이 발생했다면 초과 이득이 발생했다고 보험회사는 판단하여 환급을 요구하기도 합니다. 또는 이러한 환급 절차가 까다로운 만큼 보험회사에서 고액의 치료비가 예상될 경우 고객에게 미리 건보료 납부확인서를 요구하여 환급이 발생할 부분을 미리 예측하여 지급하는 케이스도 있습니다. 

  기준상으로 놓고 봤을 경우 문제는 없지만, 고객입장에서 시간이 지난 뒤 환급이 발생하여 예상치 못하게 다시 돈을 마련하거나 하는 등의 불편한 문제와 그 속에서 민원 등이 발생할 수 밖엔 없는게 현실입니다. 추후 사후 급여라 할지라도 실시간으로 급여 부담금액이 기록되고 민간 보험사와 연동되어 불편함이 발생하지 않도록 하는 시스템 마련이 필요한 시점입니다. 

 

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