본인일부부담금 산정특례제도 완벽 이해하기

본인일부부담금 산정특례제도 완벽 이해하기

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  최근 암과 같은 큰 질환으로 인하여 치료를 받았는데 생각보다 치료비용이 많이 들지 않아서 깜짝 놀랐다는 등의 이야기를 들어본 적이 있을 것입니다. 그 이유는 진료비에 대한 본인 부담을 줄여주는 훌륭한 제도가 있기 때문인데, 모든 제도가 그렇듯이 단점과 보완되었으면 하는 점이 있지만 그럼에도 제대로 알아두고 수혜받을 만한 큰 가치가 있는 제도이기에 정확히 알아보도록 하겠습니다. 

 

  해당 포스팅은 가장 정확한 정보를 얻을 수 있는 국민건강보험 홈페이지의 정책센터에서 주요 내용을 요약한 것이므로 더욱 세부적인 내용을 파악하기 위해서는 국민건강보험 홈페이지 또는 1577-1000 고객센터를 통해서 문의하시면 됩니다. 

 

 

   

   지금 부터 주요 내용과 해당 제도의 문제점 등을 살펴보도록 하겠습니다. 본인일부부담금 산정 특례 제도란, 진료비 본인 부담이 높은 암과 같은 중질질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해 주는 제도 입니다. 이를 제외한 다른 질병들 역시 국가의 국민건강보험 제도를 통하여 본인부담을 줄여주고 있지만, 재난적의료비를 넘어서는 수준의 큰 의료비가 발생할 경우 국가에서 본인부담률을 더욱 경감해주고 있는데 그 수준이 매우 커서 많은 국민들이 수혜를 볼 수 있도록 마련되었습니다. 그렇다면 지원을 받을 수 있는 대상군에 대해서 알아보겠습니다. 

 

1. 중증질환자 산정특례 대상 (암, 뇌, 심, 화상 등)

 

 중증질환자에 해당하는 상병은 외래 또는 입원 진료시 요양급여비용 총액의 100분의 5본인 일부부담이 발생하게 됩니다. 다시 말해서 95%의 지원을 받을 수 있고 5%만 본인부담금 수준만 납부하면 됩니다. 주요 상병으로는 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상, 암 등이 이에 해당이 되며 상병별로 지원 대상이 되는 기준이 상이하며 지원 받는 기간도 다르므로 구체적 상병의 지원 수준을 확인하기 위해서는 홈페이지에서 받을 수 있는 별첨 파일을 확인할 필요가 있습니다. 

 

 

2. 희귀질환자 산정 특례 대상

 

 희귀질환자의 경우 외래 또는 입원진료시 요양급여비용 총액의 100분의 10을 본인일부부담하면 됩니다. 90% 수준의 정부지원이 있는 것인데, 한 환자가 5년간 대상 상병으로 진료를 받았거나, 상세불명희귀질환의 경우 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우 대상이 될 수 있습니다. 

 

3. 기타 대상 (중증난치질환, 중증치매, 결핵 대상)

 

  중증난치질환 산정특례 대상의 경우 10%의 본인일부부담만 적용되며 5년간 대상 상병으로 진료를 받고 있다는 조건이 붙고 있으며 중증치매 대상의 경우 동일하게 10%의 본인일부부담이 적용되고 있습니다. 본인부담의 제외 대상이 되는 상병은 결핵 산정특례 대상으로 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성 및 결핵 상병으로 확진 받아 공단에 산정 특례로 등록한 자가 대상이 됩니다. 

 

 

■ 산정특례제도 신청방법

 

 해당 제도를 수혜받기 위한 신청방법은 의사가 발행한 '건강보험 산정특례 등록 신청서' 1부가 필요하며, 질병별 신청서 양식이 상이하므로 구별하여 신청서 작성이 필요하며 작성된 신청서를 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI대행)에 등록 신청을 할 수 있습니다. 

 

 이러한 산정특례 제도는 암과 같은 질병이 재발이 확인되거나 희귀 난치성 질환의 경우에도 재등록하여 수혜를 볼 수 있는 케이스들을 더욱 커버하려 하고 있으며 2021년 1월 7일에 발표한 내용 처럼 중증난치질환 68개 질병을 확대하는 등의 노력을 하고 있는 만큼 약점들을 보완해나가고 있는 중입니다. 

 

  이렇게 좋은 정부의 제도가 있는데 과연 개인이 별도로 비용을 지출해가며 가입하는 개인보험 (실손의료비, 암보험 등)이 과연 필요가 있을까 하는 생각이 들수도 있습니다. 하지만 해당 산정특례 제도의 수혜 범위가 넓어지고 있는 중임에도 여전히 의료비에 고통 받고 있는 환자들이 너무나 많은 것이 현실입니다. 예를 들어 산정특례 제도의 대상 상병이라 할지라도 치료를 위한 수술 또는 약제가 인정되지 않는 범위라 수혜 대상에서 제외되는 경우들도 있습니다.

 

  또한 본인부담금이 0~10% 수준으로 수혜를 본다 하더라도 해당 의료비의 기준이 되는것은 요양급여비용입니다. 중증질환의 경우 누구나 최신 의료기술이나 고가의 약품을 사용하길 원하지만 비급여인 것이 대부분이기 때문에 결국에는 개인의 부담으로 치료를 진행할 수 밖에 없는 일이 너무나 많습니다. 내 부담금을 줄이기 위하여 생존률이 상대적으로 낮고 후유증이 상대적으로 심한 치료를 받느냐, 내가 부담하고서라도 생존률이 더욱 우수하고 후유증, 합병증 등이 적은 치료기술을 선택하느냐라는 정말 잔인한 선택을 할 수 밖에 없는 것이 현실입니다.

 

  그렇기 때문에 국가에서 지원해주는 산정특례가 있는 것이 개인보험이 필요하지 않는 이유가 될수는 없습니다. 급여비용에서 발생하는 본인부담금이나 비급여 치료 등은 실손의료비를 통하여 지출을 최소화하는 보완을 해야하며, 중증 질환의 치료 기간 또는 이후의 생활비, 재활자금은 여러 종류의 진단비 등으로써 보완해야만 합니다. 개인보험을 통한 순차적 보완을 준비하는 것이 내가 계획하고 있는 자산 흐름을 깨뜨리지 않는 방법이며, 보완의 구멍을 없애는 조직적인 포트폴리오 증권 구성이 지금시대의 경제적 경쟁력이라 볼 수 있습니다.