본인부담금 상한제 & 자기부담금 한도 제대로 알기

 

 

본인부담금 상한제 & 자기부담금 한도 제대로 알기

(아는 만큼 돈이 된다!)

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  요즘들어 굉장히 많은 질문을 받기도 하는 두 가지 제도를 주제로 들고 왔습니다. 이곳저곳 검색하여도 개념 정리 조차 안된 상태에서 정보 공유 글들이 너무 많아서 제대로 정리하여 알아보도록 하겠습니다. 대한민국 국민이라면 상해 또는 질병 때문에 발생하는 큰 치료비에 대한 지원 제도에 수혜를 받을 수 있기에 미리 제대로 알고 있어야 할 필요가 있습니다.

 

 

  이름부터 느낌이 비슷하여 헷갈리는 이 두가지는 기본적으로 국민들의 과도한 의료비 지출을 지원하기 위함에서 동일한 성격을 지니고는 있지만 운영주체부터, 지급 기준까지 완전히 다른 제도라고 봐야합니다. 예를 들어 자기부담금 한도는 실손의료비 가입자가 아니라면 아예 대상이 되지 않습니다. 이 두가지 제도를 이해하기 위해서는 기본적으로 우리나라의 의료 시스템을 간략하게나마 이해하고 있으면 좋습니다. 현재 우리나라는 국가에서 운영하는 국민건강보험과 민영보험이 균형을 이루며 제도가 결정되고 있습니다. 

 

    이 두가지의 균형을 잘 이해하는 것이 중요한 이유는 의무가입이자 보장의 결정 권한이 없는 국민건강보험에 나에게 맞는 민영보험을 선택해야 하기 때문입니다. 우선 이 두 가지 제도 모두 잘 준비가 되어 있다 하더라도 기본적으로 납입하는 보험료 외에도 내 돈이 들어갈 수밖에 없는 구조입니다. 병원에 가서 진료나 치료를 받아도 국민건강보험 때문에 돈을 아예 내지 않아도 되는게 아닌 것과, 낸 돈에 대해서 실손의료비 청구를 보험사에 하더라도 전액을 다 주지 않는 구조이기 때문입니다. 하지만 큰 질병의 경우 이 자기부담이 너무 커질 수 있기에 각각의 제도에서는 제한을 두어 국민들의 과도한 지출을 방지하고 있습니다. 그것이 이제부터 다룰 본인 부담금 상한제와 자기부담금 한도입니다. 

 

 

  ①    본인부담금 상한제  

[제도 설명] 본인부담 의료비의 상한선을 정해 놓은 제도로 고액, 중증질환자의 의료비 부담을 덜어주기 위해 환자가 병,의원 및 약국에서 진료 및 투약을 받고 부담하는 연간 건강보험 적용 본인부담금 총액이 개인별 소득 수준에 따른 본인부담 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 환자에게 돌려주는 제도

 

어려워 보일 수 있는 내용이지만 생각보다 굉장히 단순합니다. 쉽게 내가 내야 하는 치료비가 특정 수준을 넘어가면 그 이상은 돌려주는 제도입니다. 하지만 위에서 언급된 몇 가지 단어에 대한 기준을 체크해야 할 필요가 있습니다.

 

■ "연간"의 기준  : 1월 1일 ~ 12월 31일 기준

■  건강보험 적용 본인부담금 총액 = 본인부담금중 급여 부분 의료비의 합

■  개인별 소득 수준에 따른 본인부담 상한액 = 소득분위에 따른 상한액 (아래 그림 참고)

 

 

   출처 : 국민건강보험공단

 

  쉽게 단순한 예를 들자면 고소득자로 10분위에 해당하는 사람 (소득기준 10%씩 끊은 기준에서 최상단)이 심각한 뇌출혈로 인하여 입원 치료를 받았다고 가정해보겠습니다. 진료비 영수증을 보니 총 3천만원의 치료비가 발생 [급여부분 2,000만원 (공단부담 1,000만원 + 본인부담금 1,000만원)] + [비급여 1,000만원]이 찍혔다고 가정했을 때 급여부분의 본인부담금 (1,000만원) 이 10분위의 기준금액인 582만원을 초과하기 때문에 그 차액인 418만원은 환급을 받는 제도라고 생각하면 됩니다. 이를 지원받는 방식은 건강보험공단에서 급여 치료비의 합산 금액이 개인의 소득분위에 맞는 상한액을 초과했을 때 초과금액을 환급하여 줍니다. 이를 그림으로 표현하면 이렇습니다.

 

  ②  자기부담금 한도  

 

[제도 설명 ] 실손의료비의 보장한도를 낮춤에 따라 발생하는 자기부담금이 중증질환 환자나 저소득자의 경우 지나친 의료비 부담 증가를 가져올 수 있어 이를 방지하기 위하여 자기부담금 한도 제도를 운영한다. 매년 계약 해당일 기준 연간 최대 200만원까지만 부담하고 200만원 초과액은 보험자가 부담한다. 연간 200만원은 입원의료비 중 의료급여 본인부담금과 비급여 부분의 합계액을 기준으로 하며 한도액 계산시 질병, 상해 사고원인을 구분하지 않고 합산한다.

 

   더 쉬운 개념임에도 쓰다 보니 매우 어려워 보입니다. 본인부담금 상한제와 유사한 개념으로 실손의료비 가입자들에게 실손 역시 자기부담금이 발생하는 문제로 때문에 200만원 이상을 내면 더 이상 자기부담금 없이 전부 보상해주는 제도입니다.

 

  쉬운 예시로 뇌출혈로 인하여 입원 치료를 받았다고 가정해보겠습니다. 진료비 영수증을 보니 총 3천만원의 치료비가 발생 [급여부분 1,500만원 (공단부담 500만원 + 본인부담금 1,000만원)] + [비급여 1,500만원]이 찍혔다고 가정했을 때 본인부담금 1천만원과 비급여 1,500만원을 합산한 2,500만원이 실손의료비 청구 대상 금액이 됩니다. 90% 보상의 실손의료비를 가입한 환자의 경우 10%가 자기부담금액이 되므로 2,500만원의 10%인 250만원은 실제 환자가 부담해야 하는 돈입니다. 하지만 자기부담금 한도 제도로 인하여 200만원을 초과하는 50만원은 고객에게 환급되며, 연간 기준이기에 청약일 기준으로 1년 이내 추가 청구가 있을 경우 자기부담금은 없이 100% 보상이 이루어지게 됩니다. 이를 그림으로 나타내면 다음과 같습니다.

 

 

  두 가지 헷갈리기 쉬운 제도에 대해서 간략하게 설명드렸습니다. 위 그림들은 개념 정리를 위한 예시 일뿐 실제 사례는 일정하지 않은 치료비 단위에, 병원 진료 횟수가 더 많을 가능성이 높아 복잡해질 수 밖에는 없습니다. 하지만 이러한 부분은 고객이 계산을 하는 것이 아니라 국민보험공단과 각 민영보험사에서 계산하여 지급하기 때문에 개념 정도만 이해하고 있어도 큰 도움이 됩니다.

 

 

 

  조금 더 나아가서 두 제도가 좋은 제도임에도 한계점들이 많이 있습니다. 본인부담금 상한제의 경우 급여 부분만을 기준으로 하는 만큼 수혜 대상이 되기 위해서 정말 많은 의료비가 들어가는 중증 고액 의료비 질환 정도만 해당되는 것이 현실입니다. 많은 의료비를 수반하는 신의학기술 수술, 시술, 치료는 대부분 비급여에 해당되기에 제도의 범위 밖에 해당됩니다. 이 때문에 극단적으로 경제적인 이유로 제도 수혜를 받기 위하여 좋은 치료 기술을 포기해야 하는 경우도 발생할 수 있는 문제점이 있습니다.

 

  또한 큰 상병일 경우 두 가지 제도에 모두 해당되는 경우가 생기기도 합니다. 통상적으로 치료 과정 속에서 실손의료비를 틈틈이 청구하여 보상을 받아나가는데 문제가 없습니다. 하지만 이것이 더 장기화 되어 금액이 커지고 상한제에 도달하게 되면 공단에서의 환급이 발생하게 되어 실손의료비에서 틈틈히 지급된 보험금은 실제 고객이 부담한 돈과 일치하지 않게 됩니다. 공단의 환급금으로 고객 부담은 줄어들었기 때문입니다. 보험사의 입장에서는 공단의 환급으로 발생하지 않은 손해에 대해서 이를 다시 환입하는 등의 고객 입장에서의 번거로움이 생기기도 합니다. 고객의 편의와 원활한 업무 처리를 위해서 일원화된 시스템과 제도적 정비로 조금 더 선진화된 의료보험 체계가 구축되었으면 합니다.